Por Shari Rudavsky | Indianapolis Star | 11 de abril de 2016
AUSTIN, Indiana. — Desde o início do surto de HIV, as autoridades de saúde enfatizaram que nada diferenciava o Condado de Scott de muitas outras comunidades rurais onde o uso de opioides havia se tornado uma epidemia. Isso poderia acontecer em qualquer lugar, diziam às pessoas.
Muitas pessoas viam o HIV como uma doença das grandes cidades, algo que poderia afetar pessoas em São Francisco ou Nova York. Mas não em Austin, uma pequena cidade de cerca de 4,000 habitantes, localizada a 80 quilômetros ao sul de Indianápolis.
Em fevereiro de 2015, foram relatados os primeiros 30 casos de HIV. Em meados de março, o número havia subido para 55. Autoridades de saúde estaduais, o governador e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) federais buscavam respostas. Poucas crises de saúde pública se desenrolaram tão rapidamente.
Agora, um ano depois, o surto já contabiliza 190 casos. Mas a doença é mais profunda.
A pobreza assola esta cidade. Vitrines vazias pontilham a rua principal. Muitas casas estão com as janelas e portas tapadas com tábuas ou com lonas improvisadas no lugar das janelas. Menos de 10% dos moradores de Austin possuem diploma universitário. Um em cada cinco moradores vive abaixo da linha da pobreza, mais de 1.5 vezes a taxa do estado de Indiana.
O uso de drogas aqui ainda é desenfreado. Alguns usuários injetam drogas junto com seus filhos ou até mesmo com os filhos de seus filhos. No inverno, até 20 usuários podem se aglomerar em uma casa, reunindo-se no único cômodo que tem aquecimento durante o dia. O poder do vício é tão grande que até mesmo a sensação de uma picada de agulha vazia pode trazer alívio.
Mas ainda há esperança.
A resposta à crise do HIV chamou a atenção e levou serviços a uma área que durante muito tempo foi negligenciada.
“Acho que muitas coisas boas surgiram do surto de HIV”, disse Brittany Combs, enfermeira de saúde pública do Departamento de Saúde do Condado de Scott. “Mas ainda temos um longo caminho a percorrer.”
Especialistas em abuso de substâncias costumam descrever cinco estágios de recuperação, cada um crucial para o sucesso a longo prazo. Os muitos usuários em Austin não estão sozinhos nessa árdua tarefa, como relatam diversas pessoas na cidade.
A própria cidade está em recuperação.
Etapa 1: Conscientização
Em Austin, todos sabiam que as drogas eram um problema. Só não entendiam a dimensão desse problema.
O que eles sabiam era que a pobreza e o desespero haviam aumentado à medida que os recursos diminuíam, disse Carolyn King, consultora comunitária que trabalha na área de assistência social no Condado de Scott há vários anos. Sede de uma das maiores empresas de processamento de sopas de marca própria do país, Austin já teve inúmeros empregos de baixa qualificação. Com o tempo, muitos desses empregos foram automatizados ou substituídos por cargos que exigiam maior qualificação.
Durante a primeira década deste século, um serviço social após o outro fechou as portas. Serviços para a primeira infância. Programa Head Start. Treinamento profissional. Iniciativa contra a violência doméstica. Até mesmo o brechó teve que fechar porque as pessoas não tinham dinheiro.
“Foi um período devastador para esta comunidade”, disse King.
Outras comodidades desapareceram. Restaurantes. Consultórios odontológicos. O supermercado.
O Dr. William Cooke chegou em 2004. Natural de New Albany, ele considerou a Virgínia Ocidental ou o Kentucky antes de escolher Austin; nenhuma outra comunidade que visitou parecia precisar tanto de serviços médicos.
Um sinal de alerta: após a formatura, alunos do último ano do ensino médio acorreram ao seu escritório em busca da única maneira que conheciam para ganhar dinheiro. Você poderia preencher um formulário de auxílio-doença para mim?
“Eles não entendiam que a deficiência era algo que se adquiria quando se tornava deficiente”, disse Cooke, que abriu sua clínica Foundations Family Medicine a poucos quarteirões de onde muitos usuários de drogas moram.
O abuso de drogas era comum. O Condado de Scott tinha o maior consumo per capita de OxyContin no estado. O Condado de Floyd, em segundo lugar na lista, tinha uma taxa metade menor.
Os profissionais de saúde reconheceram o problema. Em certo momento, os médicos do Hospital Scott Memorial prescreviam analgésicos apenas para três dias de cada vez, disse King. Para dissuadir os moradores de frequentarem clínicas que distribuíam medicamentos com muita facilidade, Cooke contratou um especialista em dor. Ele ofereceu terapias alternativas para o controle da dor, como fisioterapia e massagem.
Nada adiantou. Em 2012, a agência de notícias britânica Reuters publicou uma matéria sobre como o Opana, um novo analgésico, havia substituído o OxyContin como medicamento de escolha, após um novo processo de fabricação tornar este último mais difícil de triturar e dissolver para uso intravenoso. A data da matéria? Austin, Indiana, onde, em três meses, nove pessoas morreram de overdose de medicamentos prescritos.
Opana também foi reformulado para ajudar a prevenir o abuso, mas os viciados ainda encontraram um jeito de usá-lo.
Os médicos do Hospital Scott Memorial, onde Cooke também trabalha, viram um número crescente de pacientes com abscessos, hepatite e endocardite (uma infecção cardíaca), todos decorrentes do uso de drogas intravenosas. Por alguns anos, os médicos perceberam que o HIV poderia ser a próxima infecção a se alastrar, mas pouco podiam fazer para intervir.
“De vez em quando, nós, da comunidade médica, ficávamos perplexos e nos perguntávamos: 'Por que não vemos mais casos de HIV?'”, disse Cooke. “É uma questão de tempo. Era algo que simplesmente sabíamos.”
Assim como muitas outras comunidades rurais nos Estados Unidos, o Condado de Scott tinha poucas opções à sua disposição para lidar com o problema. Não havia serviços. Não havia financiamento. A clínica de metadona mais próxima ficava a 40 quilômetros de distância, e muitas pessoas que poderiam ter se beneficiado não tinham transporte confiável para chegar lá.
Aqueles que usavam se tornavam cada vez mais invisíveis, e aqueles que não usavam achavam mais fácil esquecer que os usuários existiam do que ajudá-los.
“Criou-se um ambiente em que existia uma subcultura de indivíduos que se escondiam, desconectados do resto da comunidade”, disse Cooke. “Era realmente frustrante… Não era como se não soubéssemos que havia um problema com drogas injetáveis na zona rural dos Estados Unidos, mas simplesmente o ignorávamos.”
Muitos dos usuários moravam a poucos quarteirões de distância uns dos outros, em um bairro de casas térreas, muitas com janelas e portas tapadas com tábuas. Frequentemente, várias gerações da mesma família usavam drogas juntas. Poucos tinham empregos estáveis. Em sua maioria, assim como muitos dos moradores de Austin que não são viciados em drogas, eram pobres e brancos.
Jesse McIntosh, de 23 anos, começou a usar maconha com os amigos aos 13. No segundo ano do ensino médio, foi expulso da Austin High School por faltar às aulas. Ele mergulhou ainda mais no abuso de drogas, começando com Percocet, depois OxyContin e, por fim, Opana. Inicialmente, cheirava Opana, mas, como muitos de seus amigos, McIntosh começou a injetá-lo. Não por diversão, mas para aliviar a dor da dependência.
Seguiu-se um ciclo de uso de drogas, prisões relacionadas a drogas, encarceramento e soltura.
Cada vez que era preso, ele passava por crises de abstinência e, assim que era libertado, voltava a usar drogas.
"Era tudo o que eu sabia fazer, usar drogas", disse ele. "Eram as únicas pessoas que eu conhecia."
Ninguém se preocupava em contrair HIV. As pessoas compartilhavam agulhas. As pessoas reutilizavam a mesma agulha até ela quebrar.
Então, um profissional de saúde do condado vizinho de Clark percebeu algo incomum. Em dezembro de 2014, o número de casos de HIV começou a aumentar. Os profissionais de saúde pública investigam rotineiramente todos os casos de HIV, entrevistando os recém-diagnosticados e perguntando sobre qualquer pessoa que possam ter sido infectadas inadvertidamente. Rapidamente, os investigadores de saúde perceberam que esses novos casos tinham algo em comum: as pessoas usavam drogas injetáveis.
Em meados de janeiro, os trabalhadores locais alertaram o Departamento de Saúde do Estado de Indiana. Eles estavam observando um número excepcionalmente alto de casos de HIV.
Etapa 2: Tomar medidas para resolver o problema
A enfermeira de saúde pública Combs sabia que o uso de drogas era comum entre algumas pessoas, mas raramente entrava em contato com usuários, pois educava as pessoas sobre imunizações e doenças transmissíveis e administrava uma clínica para idosos.
À medida que os testes para HIV se espalhavam, ela rapidamente passou a ter uma noção mais clara da dimensão do problema. Investigadores de doenças foram a uma casa onde moravam seis pessoas. Todas testaram positivo para HIV.
Autoridades de saúde realizaram uma teleconferência com o Departamento de Saúde do Estado de Nova York, que havia enfrentado um surto de hepatite C entre usuários de drogas injetáveis em um programa de saúde rural. Os especialistas de Nova York continuaram a destacar os benefícios de um programa de troca de seringas limpas.
Mas a lei de Indiana proibiu tais programas.
Não sabemos o que mais pode ser feito para impedir a propagação, disseram os especialistas de Nova York.
“E nós pensamos: 'Droga, temos um grande problema'”, disse Combs.
O Comissário de Saúde do Estado, Dr. Jerome Adams, afirmou que funcionários do Departamento Estadual de Saúde discutiam diariamente os prós e os contras de um programa de troca de seringas.
O CDC recomendou fortemente uma.
O governador Mike Pence havia declarado anteriormente ser contrário à troca de seringas como política antidrogas. Mas, neste caso, a troca de seringas não seria usada para prevenir o uso de drogas, mas sim para ajudar a conter a disseminação do HIV. Após semanas de discussão, em 25 de março de 2015, Pence declarou estado de emergência de saúde pública no Condado de Scott, o que permitiu a implementação da troca de seringas. Dois dias depois, o Departamento de Saúde informou que 81 pessoas haviam testado positivo para HIV.
Os usuários que não eram HIV positivos perceberam que tiveram sorte. McIntosh, que havia iniciado o tratamento em Indianápolis alguns meses antes do surto de HIV, respirou fundo, aliviado.
“Agradeço a Deus por ter escapado do HIV”, disse ele. “Compartilhei agulhas com muita gente, e Deus sabe que não fiz nada para evitar.”
A cada semana, à medida que as autoridades de saúde entravam em contato com pessoas que haviam tido contato com indivíduos previamente diagnosticados para realizar testes, o número de casos aumentava. No pico da epidemia, 22 novos casos eram diagnosticados por semana.
Austin se viu sob os holofotes de uma maneira nada invejável. Caminhões de emissoras de todo o mundo chegaram para documentar um surto de HIV que autoridades governamentais classificaram como sem precedentes.
Em determinado momento, disse Adams, o CDC estava fornecendo ao presidente Barack Obama atualizações diárias sobre a situação no sul de Indiana.
Etapa 3: Explorando como será a recuperação
Indiana queria que a resposta abordasse mais do que a epidemia de HIV, mais do que o vício em drogas. A ideia era desenvolver um sistema para ajudar os viciados e doentes em todas as áreas de suas vidas, da forma mais abrangente possível. Embora as autoridades de saúde do estado não fossem começar do zero, sabiam que os desafios pela frente seriam difíceis.
“Estamos passando de um modelo de atendimento baseado em episódios para um modelo baseado na população. Quando lidamos com um surto de caxumba, vamos vacinar todos. Vamos apagar o fogo e seguir em frente”, disse Adams. “No Condado de Scott, trata-se de analisar os indicadores que os colocam em risco para este surto de HIV. O surto de HIV é, na verdade, apenas um farol que iluminou os fatores de saúde subjacentes.”
A maioria dos afetados não tinha plano de saúde. A maioria seria elegível para o Plano de Saúde de Indiana, do estado, que cobriria os custos de atendimento, medicamentos e, potencialmente, aconselhamento para abuso de substâncias. Mas inscrevê-los não seria fácil. Muitos sequer possuíam um documento de identidade para se cadastrar.
O estado inaugurou um centro de atendimento único que oferece uma variedade de serviços, incluindo testes de HIV, vacinação e encaminhamento para tratamento e aconselhamento para dependência química. O centro também auxilia as pessoas na obtenção de certidões de nascimento.
As pessoas que testaram positivo para o HIV poderiam procurar atendimento médico para obter medicamentos capazes de reduzir a carga viral e impedir a transmissão da infecção para outras pessoas. Aquelas que ainda usavam drogas teriam acesso a agulhas esterilizadas para ajudar a prevenir a contaminação. Os parceiros sexuais das pessoas que testaram positivo para o HIV poderiam iniciar o tratamento com medicamentos conhecidos por ajudar a prevenir a infecção.
Tudo isso, porém, dependia de alcançar efetivamente aqueles que estavam infectados e em risco.
“Não havia um manual sobre como poderíamos responder; tivemos que criá-lo”, disse Pamela Pontones, do Departamento de Saúde do Estado de Indiana, que atuou como coordenadora da operação.
Autoridades de saúde e líderes municipais sabiam que, para conter a crise, precisariam de uma abordagem que envolvesse toda a comunidade. Algumas medidas, como a criação de grupos de apoio, seriam relativamente simples.
Outras medidas seriam muito mais desafiadoras. Seria necessário abordar problemas que há muito afligem Austin, como a falta de empregos, moradia acessível e transporte público.
“Este problema é profundo e, metaforicamente, é preciso cuidar do solo”, disse Lori Croasdell, coordenadora da Coalizão para Eliminar o Abuso de Substâncias no Condado de Scott. “O que estamos tentando fazer é cuidar do solo... Estamos tentando torná-lo fértil novamente.”
Estágio 4: Recuperação inicial
A cidade teve até que combater a percepção de que todos que moravam lá tinham problemas com drogas. Os insultos de estudantes de outros distritos escolares incluíam zombar dos Austin Eagles, chamando-os de "Austin Needles", disse Croasdell.
Em geral, porém, a resposta nacional foi positiva. O CDC enviou agentes de saúde para ajudar no rastreamento de contatos das pessoas diagnosticadas, assim como muitos outros departamentos de saúde estaduais. Em maio, a AIDS Healthcare Foundation estabeleceu uma parceria para ajudar Cooke a cuidar de pessoas com HIV.
Em poucos meses, o número de novos casos detectados semanalmente diminuiu. Em meados de junho, o fluxo constante de novos diagnósticos havia caído para alguns por semana, totalizando 170 casos diagnosticados.
“Nós detectamos e interrompemos o problema em tempo real, o que é fenomenal”, disse Cooke.
No final de junho, o Departamento de Saúde do Condado de Scott transferiu o centro de atendimento integrado e o programa de troca de seringas da região oeste do centro da cidade, perto da I-65, para o antigo escritório de Cooke, próximo à Main Street, mais perto do bairro onde vivem muitos usuários de drogas.
No final do verão passado, a LifeSpring Health Systems abriu um escritório ao lado. A proximidade do escritório com o programa de troca de seringas ajuda a encorajar alguns usuários a darem o primeiro passo, disse Shonita Fink, terapeuta da LifeSpring.
“O que eu descobri é que as pessoas vão ao programa de troca de seringas e, depois de um tempo — não é a primeira nem a segunda visita, mas depois de um tempo — elas criam coragem para atravessar o corredor, vir até nós e dizer: 'Oi, já chega'”, disse Fink.
Entre as objeções aos programas de troca de seringas, está a preocupação de que eles simplesmente incentivem os usuários a continuarem usando drogas. Os moradores do Condado de Scott estão aprendendo que a questão pode não ser tão simples assim.
“Se eles receberem 10 injeções em vez de 15, você estará reduzindo os danos”, disse King. “Não precisa ser tudo ou nada. … Precisamos celebrar os pequenos avanços, e estamos vendo pessoas tentando. Mas é uma doença muito difícil.”
Após um ano fornecendo agulhas limpas, Combs observou que algumas pessoas iniciaram a recuperação. Algumas obtiveram sucesso. Outras pararam de usar drogas, mas voltaram a usar.
Depois, há aqueles que se encontram algures no meio. Um homem que outrora usava drogas é agora viciado em injetar uma agulha limpa e vazia no braço. Assim que a agulha vazia entra, diz ele a Combs, relaxa.
Etapa 5: Recuperação ativa e manutenção, também conhecida como a parte mais difícil.
Um ano após o surto, as autoridades de saúde podem registrar muitos sucessos. Desde meados de julho, apenas 14 novos casos de HIV foram diagnosticados, disse Pontones. Quase 50% dos diagnosticados estão com carga viral indetectável, o que significa que não podem transmitir a doença para outras pessoas, afirmam as autoridades de saúde do estado.
Cooke acredita que a porcentagem pode ser ainda maior. Dos 120 pacientes com HIV que ele acompanha, pelo menos 88% têm carga viral indetectável, afirmou.
Austin agora conta com programas de apoio e recuperação, administrados por moradores locais e pessoas de outros lugares. Todas as sextas-feiras, conselheiros leigos treinados em recuperação, do programa PEERs (Project Empowerment Effect Recovery Services) da Mental Health America de Indiana, viajam de Indianápolis para conduzir um grupo de apoio em uma igreja local.
"Trata-se realmente de trazer esperança, serenidade e paz, e de mostrar a eles que existem pessoas que se importam com eles", disse Michelle Steel, coordenadora do projeto PEERS.
Embora McIntosh não seja um conselheiro de recuperação oficial, ele dirige todas as sextas-feiras para participar. Atualmente, trabalha como vendedor (seu chefe também está em recuperação), está noivo e planeja concluir o ensino médio.
Em algumas semanas, ele encontra antigos amigos nas reuniões de recuperação. Alguns estão tendo sucesso. Outros, dos quais ele se mantém afastado, ainda usam drogas.
“Quanto mais o tempo passa, mais apoio eu sinto que haverá lá, e mais sinto que a recuperação fará parte do dia a dia por lá”, disse ele.
Persistem vários desafios. Satisfazer necessidades básicas, como moradia e emprego, não é tarefa fácil.
Neste inverno, Combs de repente não conseguia encontrar muitos de seus clientes nos lugares onde estavam morando. Então, por acaso, ela se deparou com uma casa que nunca havia visitado antes e encontrou 20 pessoas aglomeradas lá. Aquela casa, ela descobriu, era a única que tinha aquecimento e eletricidade naquele dia.
Embora Cooke relate grande sucesso entre seus pacientes, Combs enfrenta dificuldades para garantir que os usuários dos programas de troca de seringas mantenham seus medicamentos antirretrovirais em dia. Combs e sua colega, a enfermeira de saúde pública Jackie McClintock, chegam a buscar as receitas para aqueles que não têm transporte ou a pagar por renovações de medicamentos.
Combs está preocupada com o fato de essa abordagem intermitente à medicina poder levar à resistência aos medicamentos. Em uma visita recente ao CDC, ela conheceu um cientista que estuda a resistência a antirretrovirais. "Ligarei para você daqui a alguns anos", disseram a ela.
Existem lacunas no tratamento do abuso de substâncias. A internação em uma clínica de reabilitação implica uma espera de quatro a seis semanas. Não há clínicas de metadona na região para ajudar aqueles que temem a abstinência sem o medicamento. Muitos dos médicos certificados para fornecer uma alternativa, a suboxone, não aceitam o Medicaid e podem tratar apenas 100 pacientes por ano, o que leva à existência de um mercado negro de suboxone.
“É muito frustrante não ter os serviços de que precisamos disponíveis quando há pessoas dizendo todos os dias: 'Queremos parar de fumar', e você não pode ajudá-las”, disse Combs. “Isso não vai ser resolvido da noite para o dia. De jeito nenhum.”
A confiança tem vindo a aumentar, mas ainda há trabalho a fazer.
No início de fevereiro, as autoridades anunciaram uma grande apreensão de Opana, o culminar de uma investigação iniciada em junho. Inicialmente, muitos na comunidade previram que os usuários simplesmente migrariam para a heroína, à medida que o preço do Opana nas ruas disparava.
Em vez disso, as pessoas passaram a usar metanfetamina, um estimulante.
“Não faz sentido”, disse Combs. “Mas é o que eles têm disponível, e é algo que os impede de desistir.”
As autoridades de saúde tentaram ser proativas no auxílio às pessoas da comunidade que pudessem estar passando por abstinência e sem acesso ao medicamento. O hospital estabeleceu um protocolo para ajudar aqueles que estavam em abstinência, incentivando-os a não mentir sobre seus sintomas, mas a serem honestos sobre o fato de estarem em abstinência.
Mas ninguém foi. Estavam com muito medo, disse Combs.
Mas, aos poucos, as pessoas estão começando a pedir ajuda, a trazer seus problemas à tona.
É aí que reside a esperança de Austin, disse Jessica Clay, uma das poucas proprietárias de pequenos negócios da cidade. Na primavera passada, justamente quando o surto começou, ela e o marido começaram a vender produtos agrícolas em uma barraca à beira da estrada na Main Street.
As atitudes mudaram no último ano, à medida que os problemas com drogas na cidade vieram à tona, disse ela. Antes do surto de HIV, as pessoas nunca falavam sobre esses desafios.
“Praticamente todo mundo na comunidade conhece alguém ou tem um familiar com problemas de dependência”, disse Clay, de 30 anos, que usou metanfetamina por seis anos durante a adolescência e o início da vida adulta.
Se um membro da família tivesse câncer, as pessoas não esconderiam isso. Elas conversariam sobre o assunto e buscariam ajuda abertamente. É isso que precisa acontecer com a doença da dependência química, disse Clay, para que as pessoas possam passar pela reabilitação e retornar a Austin para ajudar a comunidade a prosperar.
Há sinais de que Austin está melhorando. Clay e seu marido expandiram o River's Edge Country Market para um prédio e abriram um pequeno restaurante. Uma pizzaria Pizza King acaba de inaugurar. Clay aguarda ansiosamente o dia em que as muitas lojas vazias da Main Street serão ocupadas por pequenos comércios administrados por empresários locais.
“Temos uma cidade maravilhosa que passou por um período muito difícil”, disse ela, “mas estou ansiosa para ver o que o futuro reserva para ela.”
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