Por Tim Fitzsimons / 7 de outubro de 2014, 12h09 EDT
Neste verão, a HBO levou para as salas de estar de todo o país uma adaptação cinematográfica da aclamada peça de Larry Kramer, The Normal Heart . O filme conta a história de Ned Weeks, um homem gay que vive em Nova York na década de 1980. Para um jovem gay de hoje, Weeks poderia muito bem ter estado em Marte — ou no inferno. À medida que a AIDS começou a devastar seu círculo de amigos e amantes, seu mundo desmoronou. A morte assombrava a todos, e parecia que nada podia ser feito.
As lutas da comunidade LGBTQIA+ que mais ganham destaque hoje em dia são pelo casamento entre pessoas do mesmo sexo e por maior proteção legal, então seria compreensível pensar que a batalha contra o HIV/AIDS nos Estados Unidos já foi vencida. Mas, na verdade, ainda estamos na linha de frente. Embora a infecção pelo HIV não seja mais uma sentença de morte, americanos continuam sendo infectados, a uma taxa de 50,000 por ano. Se nada mudar, mais meio milhão de americanos serão HIV positivos até 2024.
Essa foi uma das razões pelas quais a Food and Drug Administration (FDA) aprovou, em 2012, um novo método inovador para prevenir a transmissão do HIV, conhecido como “profilaxia pré-exposição” ou PrEP. O programa consiste na ingestão de um medicamento antirretroviral, atualmente um comprimido diário chamado Truvada, para prevenir a infecção pelo HIV. Pesquisadores estimam que a PrEP tenha mais de 90% de eficácia quando tomada conforme prescrito. O programa PrEP também prevê exames de detecção do HIV e de outras infecções sexualmente transmissíveis a cada três meses. Isso resolve um desafio que os médicos enfrentam há anos: manter as pessoas em situação de risco em contato com os serviços de saúde para a realização de exames regulares e o início rápido do tratamento.
Mas, apesar de sua promessa, a PrEP gerou controvérsia significativa nas comunidades LGBT e de saúde pública. Alguns criticam as "prostitutas do Truvada" que querem a pílula apenas porque ela lhes permitirá fazer sexo sem camisinha com mais segurança, um termo pejorativo que se refere a homens que não usam preservativo. Outros temem a disseminação de cepas do HIV resistentes a medicamentos. E ainda outros se preocupam que abandonar a mensagem de "camisinha ou morte" desenvolvida na década de 1980 possa convidar a mais uma epidemia que devastará novamente a comunidade gay.
Onde a borracha encontra a estrada
Não foi fácil convencer os homens gays a usar preservativos. Apesar das evidências de que os preservativos reduzem o risco de diversas infecções sexualmente transmissíveis e de serem baratos e fáceis de obter, muitas pessoas não gostam de usá-los. Foi preciso uma tragédia para desenvolver a cultura do uso de preservativos que existe hoje. "É um mito que minha geração começou a usar preservativos só porque distribuímos panfletos e materiais sobre sexo seguro", disse Peter Staley, um veterano ativista da ACT UP de Nova York na luta contra a AIDS. "Não foram os panfletos que nos fizeram começar a usar preservativos, mas sim o fato de que nossos amigos estavam morrendo."
A epidemia da AIDS transformou o uso de preservativos por homens gays em uma escolha sagrada, de vida ou morte, e aqueles que não praticavam sexo com preservativos eram estigmatizados. Mas a geração mais jovem é diferente. Hoje, poucos homens gays veem alguém morrer de AIDS, então o uso de preservativos está diminuindo. Os preservativos ajudam a prevenir a transmissão do HIV apenas se forem usados durante toda a relação sexual — e, de acordo com estudos dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), apenas um em cada seis homens gays relata fazer isso. É esse grupo que está impulsionando a atual crise de saúde relacionada ao HIV. Homens jovens que fazem sexo com homens (HSH) representam uma pequena fração da população do país, mas correspondem a mais de um quarto de todas as novas infecções por HIV. E esse número está crescendo: houve um aumento de 22% entre 2008 e 2010 (o ano mais recente para o qual existem dados confiáveis). A crescente taxa de infecção nesse grupo mais jovem está compensando as reduções nas infecções em outros subgrupos de HSH. E mais da metade desses jovens não sabe que são soropositivos.
Em maio, o CDC divulgou suas diretrizes sobre quem deve considerar o uso da PrEP. Em uma planilha para determinar se uma pessoa é de “alto risco”, um homem que faz sexo com homens (HSH) precisa de apenas 10 pontos para ser considerado um bom candidato à PrEP, e o simples fato de ter menos de 28 anos já vale oito pontos. Segundo o CDC, esse é o grupo demográfico que deveria estar mais preocupado com a prevenção do HIV/AIDS — mas muitos dos seus membros não estão.
O Dr. Perry Halkitis, estatístico da Universidade de Nova York (e um homem gay que viveu os tempos áureos do início dos anos 80 e as décadas trágicas que se seguiram), conduz um amplo estudo de coorte na NYU que analisa a mudança nos hábitos sexuais e de risco de jovens homens que fazem sexo com homens (HSH). Uma das descobertas mais surpreendentes é a pouca importância que o HIV/AIDS tem para a geração millennial. Enquanto o HIV/AIDS era o "principal problema apresentado" pelos homens gays de sua geração, ele afirma que hoje em dia os jovens gays estão mais preocupados em encontrar emprego, moradia ou pagar pelos estudos.
“Acho que as pessoas da minha geração estão chocadas por [o HIV/AIDS] não ser a doença número 1, e meu argumento é que não deveria ser. Não é a mesma epidemia de 30 anos atrás”, disse Halkitis. De fato, os jovens de 18 anos de hoje nasceram em 1996, o ano em que os medicamentos antirretrovirais para combater o HIV foram introduzidos. Eles não têm memória da AIDS.
A CAIXA DE PANDORA?
Em meio à paisagem urbana de West Hollywood, na Califórnia, outdoors exibem a foto de uma camisinha desenrolada e a frase "Por que se preocupar?". Na parte inferior dos anúncios, um pequeno logotipo quadrado vermelho marca a sigla AHF, ou AIDS Healthcare Foundation (Fundação de Assistência Médica para AIDS).
A AHF administra farmácias de saúde sexual e brechós, e compra muito espaço publicitário em outdoors para suas campanhas. Sua sede em Hollywood tem uma vista privilegiada do letreiro que dá nome à cidade, e seu orçamento operacional anual de quase US$ 1 bilhão a torna a organização sem fins lucrativos de combate à AIDS mais rica dos EUA. A AHF também é extremamente litigiosa, movendo ações judiciais contra estúdios de pornografia, fabricantes de medicamentos e até mesmo câmaras municipais. Por exemplo, em 2013, a AHF processou o Condado de Los Angeles, alegando que o condado retaliou ilegalmente contra ela por defender a aplicação de leis que exigem o uso de preservativos em filmagens de filmes pornográficos. Para os críticos, é uma organização opressora, e para os apoiadores, uma guerreira justa.
A oposição declarada do presidente Michael Weinstein à PrEP o tornou uma figura vil na comunidade de pessoas vivendo com HIV/AIDS. Em abril, ele chamou o Truvada de "droga recreativa", e em agosto a AHF (American Heart Foundation) lançou uma campanha publicitária em jornais chamada "Fatos sobre a PrEP", que destacava as baixas taxas de adesão entre os participantes dos ensaios clínicos. Weinstein afirmou: "Queremos que o público saiba que a expansão em larga escala da PrEP, sancionada pelo governo, parece ser um desastre iminente para a saúde pública."
No final de setembro, Weinstein participou de um painel realizado em Washington, D.C., intitulado “PrEParing for the End of HIV” (Preparando-se para o Fim do HIV). Ao contrário de muitos de seus colegas, Weinstein previu que o uso ampliado da PrEP resultaria em mais, e não menos, infecções por HIV: ele acredita que poucas pessoas tomarão o comprimido diariamente, conforme indicado, e que muitas se envolverão em relações sexuais de risco, sem preservativo, por acreditarem estar protegidas. Embora estivesse sentado ao lado de outros ativistas nacionais reconhecidos na luta contra a AIDS, Weinstein disse que sentiu que os outros estavam se unindo contra ele.
É verdade que, nos ensaios clínicos globais que comprovaram a eficácia do Truvada, poucos participantes tomaram o medicamento diariamente. Mas, quando o fizeram, os estudos demonstraram níveis muito altos de proteção. Assim como as pílulas anticoncepcionais, a PrEP só funciona se usada conforme prescrito. O mesmo vale para os preservativos.
Comportamento Irracional
Enquanto a AHF intensifica sua campanha para desencorajar homens HIV negativos a usarem a PrEP, um grupo de ativistas da AIDS e LGBT, médicos e autoridades de saúde pública ignora seus alertas e amplia os programas para promover o uso mais amplo do método de prevenção. Para o restante da comunidade HIV/AIDS, o caminho é claro: para reduzir a curva de novas infecções a zero, outra ferramenta precisa ser utilizada.
“Já não é uma política de saúde pública suficiente depender exclusivamente de preservativos para prevenir o HIV”, disse Staley, cuja trajetória no ACT UP New York incluiu um famoso protesto em 1989 no corredor da Catedral de São Patrício contra a rejeição do uso de preservativos pela Igreja Católica. “Precisamos considerar outras opções.”
Andrew Cuomo, governador de Nova York, prometeu, durante os eventos do orgulho gay deste ano em Manhattan, acabar com a epidemia de HIV no estado até 2020. Sua proposta inclui a PrEP, o tratamento agressivo de pessoas soropositivas (conhecido como tratamento como prevenção, ou TasP) e novos investimentos para manter as pessoas soropositivas no sistema de saúde.
O Dr. Richard Elion, diretor de pesquisa do Whitman-Walker Health, um centro de saúde comunitário em Washington, DC, concorda com a AHF que alguns usuários de PrEP podem correr riscos adicionais, mas rejeita a ideia de insistir na mensagem de que o uso de preservativos é a única opção. "Tive muito pouco sucesso em mudar práticas e comportamentos sexuais", disse ele. "Com toda a educação que oferecemos nos últimos 30 anos, o comportamento das pessoas não é racional. É sexo."
Elion caracteriza a PrEP como uma “estratégia de redução de danos”. Para milhões de americanos, esse tipo de cuidado de saúde já é rotina. É a mesma abordagem que os médicos usam com anticoncepcionais e estatinas, disse Elion, e ninguém defende a suspensão de medicamentos para o coração de uma pessoa que ocasionalmente pode se envolver em comportamentos de risco, como comer bacon ou bolo.
“Toleramos a obesidade, mas não toleramos a promiscuidade. Ambas são doenças do excesso, de uma forma ou de outra”, disse Elion.
Uma pesquisa da Kaiser Family Foundation divulgada no mês passado revelou que apenas metade dos homens gays e bissexuais discutiram sua orientação sexual com seus médicos ou receberam recomendação médica para fazer um teste de HIV. Essa falta de transparência, e a incapacidade dos pacientes de falarem abertamente com seus profissionais de saúde dentro do sistema de saúde americano, é um fator importante para o fracasso na redução da infecção, afirmou Weinstein.
“Somos hedonistas em nosso comportamento e moralistas em nossas atitudes”, disse ele. “Essa é uma falha fatal que está na essência do que há de errado nos Estados Unidos quando se trata dessas questões.”
